Stage d'automne nature

Nom de l'enfant /Naam van het kind

Prénom de l'enfant /Voornaam van het kind

Date de naissance de l'enfant/Geboortedatum van het kind

Jour

Mois

Année

Adresse/Adres (Rue + numéro / Straat + nummer)

Ville/Stad

Code postal/Postcode

Nom et prénom du parent/tuteur légal // Naam en voornaam van ouder/wettelijke voogd

Téléphone du parent/tuteur légal // Telefoonnummer van ouder/wettelijke voogd

Email du parent/tuteur légal // Email van ouder/wettelijke voogd

Nom et prénom en cas d'urgence // Naam en voornaam in geval van nood

Numéro à contacter en cas d'urgence // Telefoonnummer in geval van nood

L'enfant a-t-il des allergies ou des problèmes des santé à signaler ? // Heeft het kind allergieën of gezondheidsproblemen te melden ?

Non/Nee

Oui/Ja

J'ai lu et j'accepte les conditions générales / Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga ermee akkoord

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